4月26日上午，记者从青岛市城市定制型商业医疗保险“琴岛e保”媒体通气会上获悉，2023年度“琴岛e保”于4月26日12时开放预约投保通道，将于5月9日启动“琴岛e保”投保续保工作，年度保费139元/人。投保期限为5月9日至6月30日，保障期限为7月1日至2024年6月30日。
【资料图】
2023年度“琴岛e保”主要有三个变化。一是扩大了参保人群。凡是在青岛居住，社会医疗保险无论是否在本地参保（不含港澳台）都可以投保。二是降低了起付线。责任一、责任二连续2年参保“琴岛e保”起付线降至1.5万元；责任一、责任二连续3年参保“琴岛e保”且前期“琴岛e保”未理赔人群起付线降至1.4万元；责任四、责任五合并计算起付线金额并降至1万元。三是增加了保障。保额由300万元增至310万元；责任三新增质子重离子治疗保障。
产品升级亮点
在青居住外地参加医保，也可参保“琴岛e保”
青岛市将于5月9日启动“琴岛e保”第三年的投保续保工作。2023年度，“琴岛e保”保障责任只增不减，待遇稳步提升。从共保体公司目前确定的保障方案看，主要有以下变化：
扩大了覆盖范围。“琴岛e保”与青岛市社会医疗保险紧密衔接，所以需要参加青岛医保才能参加“琴岛e保”。但对于很多长期居住在青岛，却在外地参加医保的人群来讲，是一个投保障碍。2023年的投保工作，放开这个投保限制，凡是在青岛居住，社会医疗保险无论是否在本地参保（不含港澳台）都可以购买。发生重大疾病医疗费时，经社会医疗保险报销后，再由“琴岛e保”按规定予以报销。有所区别的是，本地投保人可以实行“一站式”报销，异地投保人只能通过手工报销予以理赔，但在保障责任上没有区别。
再降低赔付门槛。继续下调部分保障责任的起付门槛，对连续2年续保人员，责任一、责任二累计合并起付线由1.6万元降至1.5万元，对连续3年续保人员，降至1.4万元；责任四、责任五起付线进行合并，由分别1.6万元、1万元降至合计1万元。
增补保障责任。2023年度新增质子重离子治疗保障，增补10种高值抗癌药，为罹患恶性肿瘤患者增加治疗选择。新增健康管理服务，共包含了在线问诊、药店折扣、门诊预约、就医陪诊等12项健康服务。
继续取消“等待期”。为鼓励广大投保人积极投保，新投保及续保的均不设待遇等待期，让新投保者享受一个年度完整的保障。
保障绩效明显
在保人数超168万人，累计25.38万人次获赔付，累计赔付近4亿元
2021年5月“琴岛e保”上线，两年来，累计投保人次达280万人，目前在保人数超过168万人。从保险获益面看，截至今年3月底，累计25.38万人次获得赔付，累计赔付近4亿元，资金赔付率达80%以上。
从获赔人员情况看，肺癌、胃癌、白血病等重大疾病患者是主要受益群体，该群体赔付占比达60%。其中既包括中老年患者，也不乏少年儿童和青年人群，个人平均负担比例下降25个百分点左右，单人累计最高赔付金额86万余元。获得赔付的参保人中，年龄最小的仅有一个月大，年龄最大的有100岁。
在得到理赔受益人的群体中，60岁以上人群获赔比例最高，超过61%；其次是50岁-60岁的人群，占比21%；年龄在30-50岁的，占比14.72%；18岁以下的人群，占比2.1%。
两年来，共保体公司根据“琴岛e保”收支情况、青岛市社会医疗保险待遇调整情况、患者需求等多方面因素进行考量，共设置了5项保障责任，主要涵盖基本医保范围内费用的个人自负部分、基本医保范围外的部分费用、部分高值特殊药品和耗材费用、部分罕见病的药品保障等。两年来，共保体公司对“琴岛e保”的保障责任先后进行了3次优化升级，主要体现在起付线下调、提高报销比例、扩增保障内容等三个方面。
2023年保障方案
责任类型 | 保障内容 | 年度累计起付线 | 给付比例 | 保额 |
责任一 医保范围内 | 住院补充医疗保障 | 1.6万元（连续2年投保降至1.5万元，连续3年投保且前期“琴岛e保”未理赔群体1.4万元，白血病少年儿童：1万元） | 70%（门诊慢特病既往症40%） | 150万元 |
责任二 医保范围内 | 门诊慢特病补充医疗保障 | |||
责任三 医保范围外 | 住院自费药（正面清单2000种） | 1.6万元 | 60% | 110万元（质子、重离子治疗限额10万元） |
住院超医保支付限价以上耗材 | ||||
质子重离子治疗 | ||||
责任四 医保范围外 | 特殊药品、特殊医用耗材（正面清单31种） | 1万元 | 70%（本地特药特材既往症60%） | 50万元（罕见病单药30万元） |
责任五 医保范围外 | 患罕见病药品（正面清单8种） |
注：标红字体为本年度升级项目
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